Cos'è la brucellosi? Sintomi, diagnosi, trattamento
BRUCELOSI: ASPETTI ATTUALI DI INTERESSE PRINCIPALE
Javier Ariza Cardinal
Service Malattie infettive, CSU de Bellvitge
EPIDEMIOLOGIA La
brucellosi è stata ben conosciuta negli ultimi decenni come una zoonosi della distribuzione mondiale. La malattia è stata sradicata in molti paesi del mondo sviluppato, ma l'infezione da Brucella melitensis è ancora endemica nell'area mediterranea, nel Medio Oriente, nella penisola arabica, nel subcontinente indiano e in America Latina.
In Spagna, la grande maggioranza degli isolati dai pazienti con brucellosi ha corrisposto a B. melitensis. La malattia umana è stata associata al contatto diretto con il bestiame, tipico di alcune professioni come pastori, allevatori di bestiame, macellai, ecc., Ma anche in gran parte con il consumo di prodotti lattiero-caseari incontrollati, predominante nelle aree rurali, ma anche esistente in l'urbano e i suoi dintorni. Le aliquote corrispondenti alla registrazione obbligatoria delle dichiarazioni hanno mostrato una progressiva diminuzione negli ultimi 15 anni, in coincidenza con intense campagne di vaccinazione e di intervento sulla brucellosi animale in molte regioni spagnole.
Mentre il tasso massimo è stato raggiunto nel 1984, con 22.33 casi ogni 100.000 abitanti, gli ultimi record erano 3.9 negli anni 1998 e 1999 e 2.8 casi ogni 100.000 abitanti nel
2000.
ETIOPATOGENIA
Il genere Brucella comprende un gruppo omogeneo di microrganismi intracellulari facoltativi appartenenti alla suddivisione α-2 dei Proteobatteri. A causa della somiglianza del DNA delle diverse varietà, è stato proposto di raggrupparli in una singola specie, B. melitensis. Tuttavia, per ragioni pratiche ed epidemiologiche viene mantenuta la distinzione dei 6 tipi principali: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis e Brucella neotomae.
Il microrganismo manca di plasmidi come espressione del suo adattamento a un mezzo intracellulare stabile, privo di competizione batterica. Il suo particolare paragro intracellulare è correlato ad alcune differenze strutturali della sua membrana esterna rispetto ad altri batteri gram-negativi. Nella sua posizione intracellulare, è resistente all'azione delle policicitazioni e ai sistemi di uccisione dei fagociti dipendenti dall'ossigeno. Utilizza la via autofagosoma per eludere la fusione del fagolisosoma e replicare all'interno delle cellule del sistema mononucleare fagocitico. Questa capacità di sopravvivenza intracellulare determina il modello clinico caratteristico della brucellosi, il decorso ondulatorio della malattia, la sua tendenza alla ricaduta e l'evoluzione in forme croniche. L'immunità cellulare è il principale meccanismo di difesa, attraverso l'attivazione dei macrofagi e la sua capacità di sradicare i batteri intracellulari mediante l'azione di alcune citochine (interferone-γ, fattore di necrosi tumorale α e interleuchina-12) prodotto da linfociti sensibilizzati. In concomitanza con lo sviluppo dell'immunità cellulare appare anche un'ipersensibilità ritardata che sembra essere importante nella patogenesi della malattia. Tuttavia, il ruolo dell'immunità umorale nei meccanismi di difesa è indubbiamente significativo. MANIFESTAZIONI CLINICHE
Il comportamento clinico della brucellosi è ben noto ed è stato oggetto di molteplici descrizioni. L'infezione può colpire qualsiasi sistema o tessuto dell'organismo.
La malattia dovuta a B. melitensis è la più aggressiva e quella causata da B. suis ha la maggiore capacità di produrre ascessi. L'uso della terapia antibiotica e il maggiore sviluppo della salute possono modificare la presentazione clinica di cui alle descrizioni classiche e la sintomatologia può variare a seconda dell'ambiente sociale in cui è sviluppata. Il coinvolgimento degli organi del sistema fagocitico mononucleare, epatosplenomegalia e linfoadenopatia e dell'apparato ostearticolare è particolarmente caratteristico. Lo sviluppo delle focali della malattia si verifica in più del 30% dei casi, una frequenza che è fondamentalmente correlata al tempo di evoluzione della malattia prima di iniziare la terapia antibiotica. L'osservazione di un paziente con spondilite, sacroileite, poliartrite o tenosinovite, orchiepididimite e meningite linfocitica dovrebbe aumentare la diagnosi differenziale della brucellosi nel nostro ambiente. L'osservazione di forme focali ascisse, come la riattivazione di una vecchia brucellosi, considerata molto rara ai nostri giorni, potrebbe essere proporzionalmente più frequente nei prossimi anni se i casi di brucellosi di recente acquisizione continuano a diminuire e possono porre problemi diagnostici a medici sconosciuti . con la malattia.
DIAGNOSI
Diagnosi batteriologica La diagnosi definitiva della malattia richiede l'isolamento della Brucella, che viene solitamente praticata nelle emocolture. Il mezzo a due fasi di Castañeda è stato molto efficace e il
sistema standard è stato riconosciuto per molti anni. In termini generali, il 75-80% delle infezioni dovute a B. melitensis e circa il 50% di
quelle prodotte da B. abortus si verificano con una emocoltura positiva .
I nuovi sistemi di emocolture automatizzate, del tipo Bactec 9200 o simili, si sono dimostrati straordinariamente efficaci. La sua capacità di rilevamento è probabilmente maggiore del classico metodo di Castañeda e degli altri sistemi descritti, ma la cosa più significativa è la precocità di questo rilevamento, che di solito si verifica tra 3 e 5 giorni. Utilizzando questa metodologia, il microrganismo viene recuperato durante la prima settimana di incubazione in più del 95% dei casi in cui la Brucella può essere isolata, il che garantisce il suo isolamento anche nei casi senza sospetto clinico della malattia. La sottocultura cieca di routine a 7 giorni non è necessaria e dovrebbe essere riservata a quei casi con un alto sospetto di brucellosi, specialmente se c'è stata una precedente terapia antibiotica.
L'isolamento di Brucella in altri campioni è meno frequente. Il microrganismo cresce bene nei media usuali, e in pochi giorni, quando il liquido articolare viene coltivato, pus da ascessi, liquido cerebrospinale (CSF) o altri campioni di tessuto, sebbene la frequenza di recupero in questi casi sia di solito intorno al 30%. Anche in questo tipo di campioni, il sistema Bactec 9200 aumenta significativamente la redditività del raccolto rispetto ai metodi convenzionali.
Negli ultimi anni, il gruppo di Colmenero et al. ha riscontrato risultati molto soddisfacenti con l'uso di una tecnica di reazione a catena della polimerasi (PCR) nel sangue periferico di pazienti con brucellosi, per la diagnosi della fase iniziale della malattia e per l'identificazione delle recidive (sensibilità 100%, specificità 98,5%) . Tuttavia, questi risultati non sono stati confermati da altri autori e l'interferenza di alcuni elementi del sangue è stata considerata un fattore limitante nella sensibilità del test. Recentemente, Zerva et al. ottenuto buoni risultati durante l'esecuzione del test su campioni di siero (sensibilità 94%, specificità 100%). Pertanto, la PCR può essere molto utile per il follow-up evolutivo di pazienti che presentano un percorso clinico complicato, ma per questo sarà necessario che altri gruppi corroborino la loro efficacia e che la metodologia più appropriata sia definita con precisione. L'applicazione della PCR in diversi campioni clinici diversi dal sangue (fluido articolare, liquor, ascesso pus, ecc.), Le cui colture sono spesso negative nei media usuali, appare altamente raccomandata nei laboratori che hanno l'infrastruttura necessaria per la sua realizzazione.
Diagnosi sierologica I
test sierologici sono di grande importanza nella diagnosi della brucellosi. La maggior parte di essi rileva anticorpi contro il lipopolisaccaride (LPS) della membrana esterna. Il suo limite principale è la sua incapacità di differenziare con sufficiente sensibilità e specificità tra infezione attiva e curata, poiché gli anticorpi solitamente persistono per un periodo prolungato dopo il recupero clinico.
I test classici più utilizzati, con cui può essere gestita la grande maggioranza dei pazienti con brucellosi, sono il test di seroagglutinazione di Wright e il test di agglutinazione del Bengala rosa (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, reazione di Hudlesson). rilevare la presenza di anticorpi leganti e il test di Coombs per quantificare gli anticorpi non leganti. La negatività di questi tre test praticamente esclude la diagnosi di brucellosi. L'adeguata valutazione dei risultati richiede l'uso di un antigene di qualità e ben standardizzato, poiché altrimenti è una causa frequente di titoli inaffidabili e confusioni diagnostiche. Classicamente, un titolo di 1 / 80-1 / 160 è stato considerato un punto limite indicativo di malattia se è accompagnato da un quadro clinico suggestivo o compatibile. Tuttavia, qualsiasi titolo positivo dovrebbe essere attentamente valutato alla luce dei dati clinici, prima di essere scartato come non significativo.
Il test Rose Bengal è un test di agglutinazione rapido molto efficace, inizialmente utilizzato come test di screening per consentire un approccio diagnostico in pochi minuti. Tuttavia, l'esperienza pratica accumulata gli ha dato un risalto che va oltre quello che corrisponde ad un semplice test di screening. Il mezzo acido in cui viene effettuato il test favorisce notevolmente l'espressione del componente legante degli anticorpi. La sua sensibilità e specificità per identificare gli anticorpi anti-Brucella agglutinanti è molto alta, tanto che solo eccezionalmente è negativo nella fase acuta dell'infezione e molto raramente nelle fasi evolute o croniche della malattia.
Il test di Coombs per il rilevamento di anticorpi non leganti di tipo IgG e IgA ha dimostrato di essere estremamente affidabile nella pratica clinica nel corso degli anni e fornisce, in 48 ore, informazioni complementari molto utili. La modifica del metodo introdotto da Otero et al, effettuando il test in placca al posto del tubo, lo semplifica notevolmente e rende possibile raccomandarne l'uso nel modo usuale ai pazienti con brucellosi. Nella stragrande maggioranza dei casi, i titoli ottenuti sono superiori a quelli di agglutinazione, una o due diluizioni nelle prime fasi della malattia, ma molte volte di più man mano che il tempo di evoluzione si prolunga.
Recentemente, un nuovo test di immunocoltura-agglutinazione chiamato Brucellacapt è stato incorporato nel nostro paese per la rilevazione di anticorpi totali contro Brucella. Il test utilizza una lamella con una serie di pozzetti contenenti immunoglobuline antiumane. Diverse opere di autori spagnoli hanno mostrato una specificità simile al test di Coombs, ma con una maggiore sensibilità. Probabilmente, una delle ragioni principali per la sensibilità del test è che la sua realizzazione avviene a pH acido, che favorisce notevolmente l'agglutinazione degli anticorpi. I titoli ≥1 / 320 sono considerati significativi. Questo risultato,
Per circa 15 anni, il metodo immunoenzimatico (ELISA) è stato utilizzato per la determinazione di immunoglobuline specifiche contro Brucella LPS, mostrando una straordinaria sensibilità e specificità. Gli studi esistenti su IgG, IgM e IgA ELISA e la loro correlazione con i classici test sierologici ci hanno permesso di conoscere in dettaglio il corso evolutivo delle specifiche immunoglobuline nelle diverse fasi della malattia e il loro diverso ruolo nei risultati degli esami di agglutinazione e Coombs. La determinazione degli anticorpi IgM ha una correlazione molto alta con la seroagglutinazione, specialmente nei primi mesi di evoluzione. Dopo questi primi, c'è una diminuzione normale nei titoli ELISA-IgM, indipendentemente dall'evoluzione clinica del paziente. Anche le immunoglobuline IgG e IgA hanno un componente legante, ma il loro ruolo relativo nei test di agglutinazione è meno importante di quello delle IgM nei primi mesi della malattia. La sua correlazione con la sieroagglutinazione aumenta notevolmente nel tempo e diventa molto evidente dopo i primi tre mesi; Il ruolo di queste immunoglobuline nei test di agglutinazione è tanto più importante quanto più a lungo è considerato il periodo evolutivo. Le IgG e le IgA hanno un componente molto importante come anticorpi non leganti, che sono quelli rilevati dal test di Coombs. Pertanto, il test ELISA di IgA e in particolare la determinazione di IgG ELISA mostrano un'elevata correlazione con il test di Coombs. Le informazioni dettagliate e affidabili fornite dai metodi ELISA, insieme alla possibilità di essere introdotte su larga scala senza grandi difficoltà tecniche e ad un costo accettabile, ci hanno indotto a ritenere che l'IgM-ELISA avrebbe sostituito il test di agglutinazione e l'ELISA IgG . al test di Coombs nella normale diagnosi di brucellosi. Tuttavia, in questi anni, l'uso diffuso e abituale di questo test ha incontrato la mancanza di un'adeguata standardizzazione dei sistemi commerciali. In effetti, i laboratori che utilizzano questo metodo spesso forniscono risultati confusi e difficili da interpretare. Pertanto, il suo uso generalizzato non è consigliabile a condizione che non si verifichi una standardizzazione consolidata
Per distinguere se gli anticorpi sono di tipo IgM o IgG nel test di seroagglutinazione e quindi avere informazioni sul tempo di evoluzione della malattia, il test di seroagglutinazione è stato usato classicamente dopo un successivo trattamento del campione con 2-mercaptoetanolo. (2ME) o ditrioteitolo (DTT), che rileva solo anticorpi IgG perché quelli della classe IgM sono inattivati. Le informazioni fornite da questo test sono utili, ma molto meno accurate di quelle ottenute con il metodo ELISA, poiché è stato dimostrato che può anche inattivare le IgA in aggiunta alle IgM. Recentemente è stato progettato un test colorimetrico molto semplice e veloce, il test dell'astina che identifica l'IgM mediante un nastro di nitrocellulosa impregnato di anticorpi monoclonali anti-IgM umane.
Nei pazienti con recidiva della malattia, un nuovo aumento di IgG e IgA, ma non di IgM, nel corso evolutivo delle immunoglobuline, è osservato molto bene oggettivato con il metodo ELISA. Tra i test classici, questa curva viene rilevata molto meglio con il test di Coombs che con il test di agglutinazione. I dati forniti di recente sembrano indicare che Brucellacapt, i cui titoli sembrano avere variazioni più pronunciate, potrebbe meglio rilevare queste oscillazioni legate alla recidiva della brucellosi.L'interpretazione
della sierologia in relazione all'evoluzione cronica della malattia è un problema irrisolto. La classica ipotesi degli autori americani secondo cui il test di agglutinazione con 2ME era un buon indicatore dell'evoluzione della cronicità non è attualmente supportata, alla luce dei dati precedentemente commentati. In questo senso, si deve tenere conto del fatto che la persistenza sierologica è più frequente nei pazienti che hanno iniziato da titoli molto alti all'inizio della malattia e in quelli che hanno avuto focalità dell'infezione nonostante abbiano seguito un'evoluzione soddisfacente. Da un punto di vista pratico, qualsiasi titolo sierologico dovrebbe essere confrontato con i titoli precedenti se fossero disponibili; un aumento degli anticorpi IgG o IgA, o la persistenza di questi titoli in pazienti con una situazione clinica compatibile, dovrebbe suggerire l'attività dell'infezione. In questo senso, vale la pena ricordare che il confronto di due titoli sierologici tra di loro richiede la loro realizzazione in un distico e che una variazione è considerata valida solo se è maggiore di una diluizione.
I test che determinano gli anticorpi contro le proteine citoplasmatiche di Brucella (contro-immunoelettroforesi e più recentemente il metodo ELISA) hanno anche dimostrato di essere molto sensibili e specifici nella diagnosi di brucellosi, sebbene il suo uso sia stato molto meno diffuso. Questi anticorpi compaiono più tardi rispetto all'anti-LPS e la loro evoluzione è ulteriormente ostacolata dal trattamento antibiotico. Pertanto, è stato riportato che questi anticorpi possono essere un marker di attività più sensibile rispetto all'anti-LPS.
A nostro parere, la brucellosi che ha una risposta sierologica di basso livello e soprattutto se di tipo IgG e IgA, con assenza di IgM, potrebbe corrispondere a forme di riattivazione o acquisizione non recente, dopo una precedente infezione asintomatica o inosservata; A questo proposito va ricordato che, in alcuni pazienti, il tempo di incubazione della malattia può essere di diversi mesi.
TRATTAMENTO
Il trattamento della brucellosi non ha subito variazioni significative negli ultimi anni. Nella sua posizione intracellulare il microrganismo trova un modo per eludere l'azione antimicrobica, così che non ha richiesto di sviluppare meccanismi di resistenza contro gli antibiotici usati per decenni per curare la malattia. Il problema sta nella difficoltà di ottenere l'eradicazione intracellulare del microrganismo, in modo che nessun singolo antibiotico lo raggiunga, e questo ha portato all'uso necessario di varie combinazioni con effetto sinergico o additivo, somministrato per diverse settimane, per ridurre quanto possibile comparsa di recidive. Quando questi si verificano, il batterio mantiene una sensibilità antibiotica identica a quella dell'episodio iniziale, quindi un simile regime antibiotico può essere usato per il suo trattamento.
Le tetracicline sono gli antibiotici più efficaci nel trattamento della brucellosi e dovrebbero essere la base di qualsiasi combinazione terapeutica. Gli aminoglicosidi, nonostante la loro scarsa penetrazione intracellulare, mostrano un effetto sinergico con le tetracicline. La combinazione di doxiciclina, alla dose di 100 mg / 12 ore per via orale per 6 settimane e un aminoglicoside per via intramuscolare per 2 settimane è la più attiva, essendo considerata il trattamento classico e la scelta della malattia, con una ricaduta di circa il 5%. Sebbene l'aminoglicoside classicamente usato sia stato streptomicina (1 g / die, 750 mg / die in pazienti di età superiore a 50 anni), l'uso di gentamicina in monodose 4 mg / kg è attualmente raccomandato, poiché ha una maggiore attività in vitro e meno tossicità , ma il periodo di 2 settimane deve essere mantenuto. La combinazione orale di doxiciclina (100 mg / 12 ore) e rifampicina (15 mg / kg / die, di solito 900 mg / die in una dose a digiuno mattutina), sia per 45 giorni, è la migliore alternativa al trattamento classico. Per la sua tolleranza e comodità ha più accettazione, ma è accompagnato da una maggiore percentuale di recidive, circa il 15%, che
ha una particolare importanza nelle forme complicate della malattia. I fluorochinoloni, il cotrimossazolo e l'azitromicina hanno dato scarsi risultati negli studi sperimentali e nel trattamento della malattia umana.
Le associazioni di doxiciclina o rifampicina con chinoloni o cotrimoxazolo sono state utilizzate da alcuni autori, ma i loro risultati non sono stati sufficientemente contrastati e queste linee guida dovrebbero essere considerate come alternative secondarie. Per la brucellosi della donna incinta, un regime di monoterapia con rifampicina per 8 settimane potrebbe essere un'opzione ragionevole. La brucellosi infantile nei bambini di età superiore ai 7 anni deve essere gestita come la brucellosi negli adulti. Nel caso di bambini piccoli, la rifampicina o il cotrimoxazolo sono raccomandati per 4-6 settimane, più la gentamicina per 7-10 giorni; La migliore alternativa a questo regime è la combinazione orale di rifampicina e cotrimossazolo per 6 settimane.
La maggior parte degli incidenti di laboratorio consistenti in punture non richiede la somministrazione preventiva di antibiotici. Tuttavia, se l'incidente coinvolge la via congiuntivale, si raccomanda l'uso della doxiciclina; Sebbene il tempo consigliato sia una questione di controversie, una linea guida di 7-10 giorni è probabilmente adeguata.
Il trattamento di molte forme localizzate di brucellosi non richiede modifiche rispetto alle raccomandazioni generali citate. Tuttavia, nel caso di spondilite, alcune di osteoartrite o di orchiepidimite e forme suppurative della malattia, che sono accompagnate da un più alto tasso di fallimento terapeutico, si raccomanda di prolungare il trattamento con doxiciclina per almeno 8 settimane; Il drenaggio chirurgico non è di solito necessario in molti di questi pazienti. Per i casi di endocardite, la tripla combinazione di doxiciclina, rifampicina e aminoglicosidi è raccomandata per ottimizzare l'attività battericida; la gentamicina deve essere prolungata per 3 settimane e doxiciclina e rifampicina per almeno 8 settimane. I criteri utilizzati per la sostituzione della valvola sono gli stessi di quelli di altre endocarditi infettive, sebbene ciò sia spesso richiesto nel caso della brucellosi. Il trattamento della neurobrucellosi incontra la difficoltà di raggiungere livelli elevati di antibiotici nel liquido cerebrospinale; Si raccomanda l'aggiunta di rifampicina al trattamento classico e il prolungamento della terapia antibiotica in base alla risposta clinica.
BIBLIOGRAFIA
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Javier Ariza Cardinal
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EPIDEMIOLOGIA La
brucellosi è stata ben conosciuta negli ultimi decenni come una zoonosi della distribuzione mondiale. La malattia è stata sradicata in molti paesi del mondo sviluppato, ma l'infezione da Brucella melitensis è ancora endemica nell'area mediterranea, nel Medio Oriente, nella penisola arabica, nel subcontinente indiano e in America Latina.
In Spagna, la grande maggioranza degli isolati dai pazienti con brucellosi ha corrisposto a B. melitensis. La malattia umana è stata associata al contatto diretto con il bestiame, tipico di alcune professioni come pastori, allevatori di bestiame, macellai, ecc., Ma anche in gran parte con il consumo di prodotti lattiero-caseari incontrollati, predominante nelle aree rurali, ma anche esistente in l'urbano e i suoi dintorni. Le aliquote corrispondenti alla registrazione obbligatoria delle dichiarazioni hanno mostrato una progressiva diminuzione negli ultimi 15 anni, in coincidenza con intense campagne di vaccinazione e di intervento sulla brucellosi animale in molte regioni spagnole.
Mentre il tasso massimo è stato raggiunto nel 1984, con 22.33 casi ogni 100.000 abitanti, gli ultimi record erano 3.9 negli anni 1998 e 1999 e 2.8 casi ogni 100.000 abitanti nel
2000.
ETIOPATOGENIA
Il genere Brucella comprende un gruppo omogeneo di microrganismi intracellulari facoltativi appartenenti alla suddivisione α-2 dei Proteobatteri. A causa della somiglianza del DNA delle diverse varietà, è stato proposto di raggrupparli in una singola specie, B. melitensis. Tuttavia, per ragioni pratiche ed epidemiologiche viene mantenuta la distinzione dei 6 tipi principali: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis e Brucella neotomae.
Il microrganismo manca di plasmidi come espressione del suo adattamento a un mezzo intracellulare stabile, privo di competizione batterica. Il suo particolare paragro intracellulare è correlato ad alcune differenze strutturali della sua membrana esterna rispetto ad altri batteri gram-negativi. Nella sua posizione intracellulare, è resistente all'azione delle policicitazioni e ai sistemi di uccisione dei fagociti dipendenti dall'ossigeno. Utilizza la via autofagosoma per eludere la fusione del fagolisosoma e replicare all'interno delle cellule del sistema mononucleare fagocitico. Questa capacità di sopravvivenza intracellulare determina il modello clinico caratteristico della brucellosi, il decorso ondulatorio della malattia, la sua tendenza alla ricaduta e l'evoluzione in forme croniche. L'immunità cellulare è il principale meccanismo di difesa, attraverso l'attivazione dei macrofagi e la sua capacità di sradicare i batteri intracellulari mediante l'azione di alcune citochine (interferone-γ, fattore di necrosi tumorale α e interleuchina-12) prodotto da linfociti sensibilizzati. In concomitanza con lo sviluppo dell'immunità cellulare appare anche un'ipersensibilità ritardata che sembra essere importante nella patogenesi della malattia. Tuttavia, il ruolo dell'immunità umorale nei meccanismi di difesa è indubbiamente significativo. MANIFESTAZIONI CLINICHE
Il comportamento clinico della brucellosi è ben noto ed è stato oggetto di molteplici descrizioni. L'infezione può colpire qualsiasi sistema o tessuto dell'organismo.
La malattia dovuta a B. melitensis è la più aggressiva e quella causata da B. suis ha la maggiore capacità di produrre ascessi. L'uso della terapia antibiotica e il maggiore sviluppo della salute possono modificare la presentazione clinica di cui alle descrizioni classiche e la sintomatologia può variare a seconda dell'ambiente sociale in cui è sviluppata. Il coinvolgimento degli organi del sistema fagocitico mononucleare, epatosplenomegalia e linfoadenopatia e dell'apparato ostearticolare è particolarmente caratteristico. Lo sviluppo delle focali della malattia si verifica in più del 30% dei casi, una frequenza che è fondamentalmente correlata al tempo di evoluzione della malattia prima di iniziare la terapia antibiotica. L'osservazione di un paziente con spondilite, sacroileite, poliartrite o tenosinovite, orchiepididimite e meningite linfocitica dovrebbe aumentare la diagnosi differenziale della brucellosi nel nostro ambiente. L'osservazione di forme focali ascisse, come la riattivazione di una vecchia brucellosi, considerata molto rara ai nostri giorni, potrebbe essere proporzionalmente più frequente nei prossimi anni se i casi di brucellosi di recente acquisizione continuano a diminuire e possono porre problemi diagnostici a medici sconosciuti . con la malattia.
DIAGNOSI
Diagnosi batteriologica La diagnosi definitiva della malattia richiede l'isolamento della Brucella, che viene solitamente praticata nelle emocolture. Il mezzo a due fasi di Castañeda è stato molto efficace e il
sistema standard è stato riconosciuto per molti anni. In termini generali, il 75-80% delle infezioni dovute a B. melitensis e circa il 50% di
quelle prodotte da B. abortus si verificano con una emocoltura positiva .
I nuovi sistemi di emocolture automatizzate, del tipo Bactec 9200 o simili, si sono dimostrati straordinariamente efficaci. La sua capacità di rilevamento è probabilmente maggiore del classico metodo di Castañeda e degli altri sistemi descritti, ma la cosa più significativa è la precocità di questo rilevamento, che di solito si verifica tra 3 e 5 giorni. Utilizzando questa metodologia, il microrganismo viene recuperato durante la prima settimana di incubazione in più del 95% dei casi in cui la Brucella può essere isolata, il che garantisce il suo isolamento anche nei casi senza sospetto clinico della malattia. La sottocultura cieca di routine a 7 giorni non è necessaria e dovrebbe essere riservata a quei casi con un alto sospetto di brucellosi, specialmente se c'è stata una precedente terapia antibiotica.
L'isolamento di Brucella in altri campioni è meno frequente. Il microrganismo cresce bene nei media usuali, e in pochi giorni, quando il liquido articolare viene coltivato, pus da ascessi, liquido cerebrospinale (CSF) o altri campioni di tessuto, sebbene la frequenza di recupero in questi casi sia di solito intorno al 30%. Anche in questo tipo di campioni, il sistema Bactec 9200 aumenta significativamente la redditività del raccolto rispetto ai metodi convenzionali.
Negli ultimi anni, il gruppo di Colmenero et al. ha riscontrato risultati molto soddisfacenti con l'uso di una tecnica di reazione a catena della polimerasi (PCR) nel sangue periferico di pazienti con brucellosi, per la diagnosi della fase iniziale della malattia e per l'identificazione delle recidive (sensibilità 100%, specificità 98,5%) . Tuttavia, questi risultati non sono stati confermati da altri autori e l'interferenza di alcuni elementi del sangue è stata considerata un fattore limitante nella sensibilità del test. Recentemente, Zerva et al. ottenuto buoni risultati durante l'esecuzione del test su campioni di siero (sensibilità 94%, specificità 100%). Pertanto, la PCR può essere molto utile per il follow-up evolutivo di pazienti che presentano un percorso clinico complicato, ma per questo sarà necessario che altri gruppi corroborino la loro efficacia e che la metodologia più appropriata sia definita con precisione. L'applicazione della PCR in diversi campioni clinici diversi dal sangue (fluido articolare, liquor, ascesso pus, ecc.), Le cui colture sono spesso negative nei media usuali, appare altamente raccomandata nei laboratori che hanno l'infrastruttura necessaria per la sua realizzazione.
Diagnosi sierologica I
test sierologici sono di grande importanza nella diagnosi della brucellosi. La maggior parte di essi rileva anticorpi contro il lipopolisaccaride (LPS) della membrana esterna. Il suo limite principale è la sua incapacità di differenziare con sufficiente sensibilità e specificità tra infezione attiva e curata, poiché gli anticorpi solitamente persistono per un periodo prolungato dopo il recupero clinico.
I test classici più utilizzati, con cui può essere gestita la grande maggioranza dei pazienti con brucellosi, sono il test di seroagglutinazione di Wright e il test di agglutinazione del Bengala rosa (Huddleson, Hudleson, Huddlesson, reazione di Hudlesson). rilevare la presenza di anticorpi leganti e il test di Coombs per quantificare gli anticorpi non leganti. La negatività di questi tre test praticamente esclude la diagnosi di brucellosi. L'adeguata valutazione dei risultati richiede l'uso di un antigene di qualità e ben standardizzato, poiché altrimenti è una causa frequente di titoli inaffidabili e confusioni diagnostiche. Classicamente, un titolo di 1 / 80-1 / 160 è stato considerato un punto limite indicativo di malattia se è accompagnato da un quadro clinico suggestivo o compatibile. Tuttavia, qualsiasi titolo positivo dovrebbe essere attentamente valutato alla luce dei dati clinici, prima di essere scartato come non significativo.
Il test Rose Bengal è un test di agglutinazione rapido molto efficace, inizialmente utilizzato come test di screening per consentire un approccio diagnostico in pochi minuti. Tuttavia, l'esperienza pratica accumulata gli ha dato un risalto che va oltre quello che corrisponde ad un semplice test di screening. Il mezzo acido in cui viene effettuato il test favorisce notevolmente l'espressione del componente legante degli anticorpi. La sua sensibilità e specificità per identificare gli anticorpi anti-Brucella agglutinanti è molto alta, tanto che solo eccezionalmente è negativo nella fase acuta dell'infezione e molto raramente nelle fasi evolute o croniche della malattia.
Il test di Coombs per il rilevamento di anticorpi non leganti di tipo IgG e IgA ha dimostrato di essere estremamente affidabile nella pratica clinica nel corso degli anni e fornisce, in 48 ore, informazioni complementari molto utili. La modifica del metodo introdotto da Otero et al, effettuando il test in placca al posto del tubo, lo semplifica notevolmente e rende possibile raccomandarne l'uso nel modo usuale ai pazienti con brucellosi. Nella stragrande maggioranza dei casi, i titoli ottenuti sono superiori a quelli di agglutinazione, una o due diluizioni nelle prime fasi della malattia, ma molte volte di più man mano che il tempo di evoluzione si prolunga.
Recentemente, un nuovo test di immunocoltura-agglutinazione chiamato Brucellacapt è stato incorporato nel nostro paese per la rilevazione di anticorpi totali contro Brucella. Il test utilizza una lamella con una serie di pozzetti contenenti immunoglobuline antiumane. Diverse opere di autori spagnoli hanno mostrato una specificità simile al test di Coombs, ma con una maggiore sensibilità. Probabilmente, una delle ragioni principali per la sensibilità del test è che la sua realizzazione avviene a pH acido, che favorisce notevolmente l'agglutinazione degli anticorpi. I titoli ≥1 / 320 sono considerati significativi. Questo risultato,
Per circa 15 anni, il metodo immunoenzimatico (ELISA) è stato utilizzato per la determinazione di immunoglobuline specifiche contro Brucella LPS, mostrando una straordinaria sensibilità e specificità. Gli studi esistenti su IgG, IgM e IgA ELISA e la loro correlazione con i classici test sierologici ci hanno permesso di conoscere in dettaglio il corso evolutivo delle specifiche immunoglobuline nelle diverse fasi della malattia e il loro diverso ruolo nei risultati degli esami di agglutinazione e Coombs. La determinazione degli anticorpi IgM ha una correlazione molto alta con la seroagglutinazione, specialmente nei primi mesi di evoluzione. Dopo questi primi, c'è una diminuzione normale nei titoli ELISA-IgM, indipendentemente dall'evoluzione clinica del paziente. Anche le immunoglobuline IgG e IgA hanno un componente legante, ma il loro ruolo relativo nei test di agglutinazione è meno importante di quello delle IgM nei primi mesi della malattia. La sua correlazione con la sieroagglutinazione aumenta notevolmente nel tempo e diventa molto evidente dopo i primi tre mesi; Il ruolo di queste immunoglobuline nei test di agglutinazione è tanto più importante quanto più a lungo è considerato il periodo evolutivo. Le IgG e le IgA hanno un componente molto importante come anticorpi non leganti, che sono quelli rilevati dal test di Coombs. Pertanto, il test ELISA di IgA e in particolare la determinazione di IgG ELISA mostrano un'elevata correlazione con il test di Coombs. Le informazioni dettagliate e affidabili fornite dai metodi ELISA, insieme alla possibilità di essere introdotte su larga scala senza grandi difficoltà tecniche e ad un costo accettabile, ci hanno indotto a ritenere che l'IgM-ELISA avrebbe sostituito il test di agglutinazione e l'ELISA IgG . al test di Coombs nella normale diagnosi di brucellosi. Tuttavia, in questi anni, l'uso diffuso e abituale di questo test ha incontrato la mancanza di un'adeguata standardizzazione dei sistemi commerciali. In effetti, i laboratori che utilizzano questo metodo spesso forniscono risultati confusi e difficili da interpretare. Pertanto, il suo uso generalizzato non è consigliabile a condizione che non si verifichi una standardizzazione consolidata
Per distinguere se gli anticorpi sono di tipo IgM o IgG nel test di seroagglutinazione e quindi avere informazioni sul tempo di evoluzione della malattia, il test di seroagglutinazione è stato usato classicamente dopo un successivo trattamento del campione con 2-mercaptoetanolo. (2ME) o ditrioteitolo (DTT), che rileva solo anticorpi IgG perché quelli della classe IgM sono inattivati. Le informazioni fornite da questo test sono utili, ma molto meno accurate di quelle ottenute con il metodo ELISA, poiché è stato dimostrato che può anche inattivare le IgA in aggiunta alle IgM. Recentemente è stato progettato un test colorimetrico molto semplice e veloce, il test dell'astina che identifica l'IgM mediante un nastro di nitrocellulosa impregnato di anticorpi monoclonali anti-IgM umane.
Nei pazienti con recidiva della malattia, un nuovo aumento di IgG e IgA, ma non di IgM, nel corso evolutivo delle immunoglobuline, è osservato molto bene oggettivato con il metodo ELISA. Tra i test classici, questa curva viene rilevata molto meglio con il test di Coombs che con il test di agglutinazione. I dati forniti di recente sembrano indicare che Brucellacapt, i cui titoli sembrano avere variazioni più pronunciate, potrebbe meglio rilevare queste oscillazioni legate alla recidiva della brucellosi.L'interpretazione
della sierologia in relazione all'evoluzione cronica della malattia è un problema irrisolto. La classica ipotesi degli autori americani secondo cui il test di agglutinazione con 2ME era un buon indicatore dell'evoluzione della cronicità non è attualmente supportata, alla luce dei dati precedentemente commentati. In questo senso, si deve tenere conto del fatto che la persistenza sierologica è più frequente nei pazienti che hanno iniziato da titoli molto alti all'inizio della malattia e in quelli che hanno avuto focalità dell'infezione nonostante abbiano seguito un'evoluzione soddisfacente. Da un punto di vista pratico, qualsiasi titolo sierologico dovrebbe essere confrontato con i titoli precedenti se fossero disponibili; un aumento degli anticorpi IgG o IgA, o la persistenza di questi titoli in pazienti con una situazione clinica compatibile, dovrebbe suggerire l'attività dell'infezione. In questo senso, vale la pena ricordare che il confronto di due titoli sierologici tra di loro richiede la loro realizzazione in un distico e che una variazione è considerata valida solo se è maggiore di una diluizione.
I test che determinano gli anticorpi contro le proteine citoplasmatiche di Brucella (contro-immunoelettroforesi e più recentemente il metodo ELISA) hanno anche dimostrato di essere molto sensibili e specifici nella diagnosi di brucellosi, sebbene il suo uso sia stato molto meno diffuso. Questi anticorpi compaiono più tardi rispetto all'anti-LPS e la loro evoluzione è ulteriormente ostacolata dal trattamento antibiotico. Pertanto, è stato riportato che questi anticorpi possono essere un marker di attività più sensibile rispetto all'anti-LPS.
A nostro parere, la brucellosi che ha una risposta sierologica di basso livello e soprattutto se di tipo IgG e IgA, con assenza di IgM, potrebbe corrispondere a forme di riattivazione o acquisizione non recente, dopo una precedente infezione asintomatica o inosservata; A questo proposito va ricordato che, in alcuni pazienti, il tempo di incubazione della malattia può essere di diversi mesi.
TRATTAMENTO
Il trattamento della brucellosi non ha subito variazioni significative negli ultimi anni. Nella sua posizione intracellulare il microrganismo trova un modo per eludere l'azione antimicrobica, così che non ha richiesto di sviluppare meccanismi di resistenza contro gli antibiotici usati per decenni per curare la malattia. Il problema sta nella difficoltà di ottenere l'eradicazione intracellulare del microrganismo, in modo che nessun singolo antibiotico lo raggiunga, e questo ha portato all'uso necessario di varie combinazioni con effetto sinergico o additivo, somministrato per diverse settimane, per ridurre quanto possibile comparsa di recidive. Quando questi si verificano, il batterio mantiene una sensibilità antibiotica identica a quella dell'episodio iniziale, quindi un simile regime antibiotico può essere usato per il suo trattamento.
Le tetracicline sono gli antibiotici più efficaci nel trattamento della brucellosi e dovrebbero essere la base di qualsiasi combinazione terapeutica. Gli aminoglicosidi, nonostante la loro scarsa penetrazione intracellulare, mostrano un effetto sinergico con le tetracicline. La combinazione di doxiciclina, alla dose di 100 mg / 12 ore per via orale per 6 settimane e un aminoglicoside per via intramuscolare per 2 settimane è la più attiva, essendo considerata il trattamento classico e la scelta della malattia, con una ricaduta di circa il 5%. Sebbene l'aminoglicoside classicamente usato sia stato streptomicina (1 g / die, 750 mg / die in pazienti di età superiore a 50 anni), l'uso di gentamicina in monodose 4 mg / kg è attualmente raccomandato, poiché ha una maggiore attività in vitro e meno tossicità , ma il periodo di 2 settimane deve essere mantenuto. La combinazione orale di doxiciclina (100 mg / 12 ore) e rifampicina (15 mg / kg / die, di solito 900 mg / die in una dose a digiuno mattutina), sia per 45 giorni, è la migliore alternativa al trattamento classico. Per la sua tolleranza e comodità ha più accettazione, ma è accompagnato da una maggiore percentuale di recidive, circa il 15%, che
ha una particolare importanza nelle forme complicate della malattia. I fluorochinoloni, il cotrimossazolo e l'azitromicina hanno dato scarsi risultati negli studi sperimentali e nel trattamento della malattia umana.
Le associazioni di doxiciclina o rifampicina con chinoloni o cotrimoxazolo sono state utilizzate da alcuni autori, ma i loro risultati non sono stati sufficientemente contrastati e queste linee guida dovrebbero essere considerate come alternative secondarie. Per la brucellosi della donna incinta, un regime di monoterapia con rifampicina per 8 settimane potrebbe essere un'opzione ragionevole. La brucellosi infantile nei bambini di età superiore ai 7 anni deve essere gestita come la brucellosi negli adulti. Nel caso di bambini piccoli, la rifampicina o il cotrimoxazolo sono raccomandati per 4-6 settimane, più la gentamicina per 7-10 giorni; La migliore alternativa a questo regime è la combinazione orale di rifampicina e cotrimossazolo per 6 settimane.
La maggior parte degli incidenti di laboratorio consistenti in punture non richiede la somministrazione preventiva di antibiotici. Tuttavia, se l'incidente coinvolge la via congiuntivale, si raccomanda l'uso della doxiciclina; Sebbene il tempo consigliato sia una questione di controversie, una linea guida di 7-10 giorni è probabilmente adeguata.
Il trattamento di molte forme localizzate di brucellosi non richiede modifiche rispetto alle raccomandazioni generali citate. Tuttavia, nel caso di spondilite, alcune di osteoartrite o di orchiepidimite e forme suppurative della malattia, che sono accompagnate da un più alto tasso di fallimento terapeutico, si raccomanda di prolungare il trattamento con doxiciclina per almeno 8 settimane; Il drenaggio chirurgico non è di solito necessario in molti di questi pazienti. Per i casi di endocardite, la tripla combinazione di doxiciclina, rifampicina e aminoglicosidi è raccomandata per ottimizzare l'attività battericida; la gentamicina deve essere prolungata per 3 settimane e doxiciclina e rifampicina per almeno 8 settimane. I criteri utilizzati per la sostituzione della valvola sono gli stessi di quelli di altre endocarditi infettive, sebbene ciò sia spesso richiesto nel caso della brucellosi. Il trattamento della neurobrucellosi incontra la difficoltà di raggiungere livelli elevati di antibiotici nel liquido cerebrospinale; Si raccomanda l'aggiunta di rifampicina al trattamento classico e il prolungamento della terapia antibiotica in base alla risposta clinica.
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